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ビザタイプ  
最終学歴
国内の連絡先の住所
(現住所と同じ場合は同上と記入)
国内の連絡先の電話番号
国内連絡先氏名と続柄
(名前はローマ字でお願いします。例 Taro Yamada  父)
留学先学校名
希望コース名
*進学準備、検定準備コースは中級以上英語力が必要になり、入学条件が必要になります。条件に達してない場合は、一般英語コースからになります。
開始希望日 年 月 
コース受講期間 週間
現在の英語レベル 初級レベル   中級レベル  上級レベル
希望滞在先
希望滞在先日数 週間
希望開始日 年/月/日
空港出迎え 希望する   希望しない
喫煙について 吸う   吸わない
苦手またはアレルギーのあるペットはいますか いない   いる
苦手なペットの種類(犬、猫等)
ホームステイ先に小さな子供がいても良いですか はい   いいえ
サイトを知ったきっかけ 友人・知人  検索エンジン
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